Sécurité sociale et mutuelle

En France, l'implant est pris en charge par le système d'assurance maladie (sécurité sociale et mutuelles).

Les principes de cette prise en charge et les liens vers les textes légaux sont présentés dans l'article "coût de l'implant cochléaire".

Chaque porteur d'implant cochléaire bénéficie de deux forfaits sécurité sociale pour l'achat de consommables et l'entretien de son implant cochléaire : 

1. Au choix :

• un forfait annuel de 120 € couvrant les piles jetables (quel que soit le nombre de prescriptions),
• ou une prise en charge jusqu’à 600 € par prescription pour le remplacement des batteries et/ou du chargeur.

Important :

• Sur une même année, il faut choisir entre piles jetables ou batteries/chargeur — les deux ne sont pas cumulables. 
• Par ailleurs, la prise en charge des batteries et/ou du chargeur n’est en principe possible qu’à partir de 5 ans après la primo-implantation. En pratique, certaines caisses acceptent désormais des dérogations. En cas de refus, un recours rapide est conseillé en s’appuyant sur les arguments mentionnés sur cette page

2. Un forfait annuel de 100 € pour le renouvellement des accessoires et réparations hors garantie du processeur (hors dommages accidentels — d’où l’importance de d’assurer son processeur et son implant).

• Il concerne notamment : câble et antenne, aimant, micro, corne, câbles (audio, TV, FM…), boîtier et couvercle de piles, cordons, écouteurs, etc.
  Cette liste n’est pas exhaustive. D’autres produits peuvent aussi être remboursés si le code du forfait est mentionné par le prescripteur et le fournisseur, comme par exemple les cartouches déshydratantes utilisées pour l’entretien quotidien du processeur.

Avant toute commande auprès de votre fabricant, assurez-vous d'avoir une prescription médicale !

Le tableau ci-dessous indique pour chaque forfait le montant maximum remboursé par la sécurité sociale en fonction du taux de prise en charge :

En cas d'implantation bilatérale, un forfait de chaque type est alloué pour chaque implant et les montants pris en charge annuellement sont donc doublés.  

Comment faire la demande de remboursement à la sécurité sociale ?

Les demandes de prise en charge par la sécurité sociale d'un ensemble de produits couverts par ces forfaits doivent inclure obligatoirement :

- une prescription médicale pour chaque produit et/ou réparation mentionnant le code LPP du forfait correspondant, y compris pour les piles jetables dans la plupart des caisses de sécurité sociale ;

- une ou plusieurs feuilles de soin mentionnant chaque produit et le code LPP du forfait correspondant ;

- une ou plusieurs factures mentionnant chaque produits et le code LPP du forfait correspondant ;  

En plus des documents mentionnés précédemment, il est conseillé de joindre à votre demande une lettre rappelant :

- que vous êtes porteur d'un implant cochléaire (ou de deux si vous êtes implanté bilatéral)

- que vous désirez que le relevé mentionne bien la totalité des frais réels afin que vous puissiez vous faire rembourser le complément par votre mutuelle si vous en avez une. 

Pensez à conserver un double de toutes les pièces que vous avez transmises.

A noter :

• Il est possible de faire plusieurs demandes de remboursement dans l’année pour un forfait, même s’il est recommandé de les regrouper pour éviter des erreurs de la sécurité sociale.
• Si les factures dépassent le plafond du forfait, le reste est à la charge du patient. Une mutuelle peut toutefois couvrir ce reste à charge tout ou partie. Pour qu’un éventuel complément soit remboursé par une mutuelle, les dépenses doivent apparaître sur un relevé de la sécurité sociale. Il est donc essentiel de transmettre toutes les factures, même si leur total dépasse le forfait.
• Le montant du forfait correspond au plafond des dépenses prises en charge par la sécurité sociale. Si les factures sont inférieures, seul leur montant réel est remboursé.

Que faire en cas de refus de prise en charge au titre de l'un des forfaits par la sécurité sociale ?

Si votre demande de prise en charge respecte strictement ce qui est décrit ci-dessus et qu'elle est malgré tout refusée par votre caisse de sécurité sociale, alors, vous devez faire une réclamation mentionnant que vous avez droit à la prise en charge demandée "en vertu de l'arrêté ministériel du 2 mars 2009 relatif à l'inscription de systèmes d'implants cochléaires et du tronc cérébral au chapitre 3 du titre II et au chapitre 4 du titre III de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale paru au Journal Officiel du 6 mars 2009."

Comment faire la demande de remboursement du des frais non couverts par une mutuelle complémentaire ?

Lorsque la demande est envoyée à la sécurité sociale, de plus en plus de mutuelles reçoivent automatiquement de la sécurité sociale la demande de remboursement du montant restant à votre charge (il faut tout de même que vous ayez déclaré votre mutuelle auprès de votre caisse de sécurité sociale). Si ce n'est pas le cas pour vous, alors vous devez envoyer à votre mutuelle votre décompte de Sécurité Sociale accompagné d’une copie des factures.

Si une partie de la facture reste encore à votre charge et si vous avez une 2^ème mutuelle : vous pouvez envoyer le décompte de votre 1^ère mutuelle accompagné également d’une copie des factures.